Хирургия кисти
«… человеческая рука достигла той высокой ступени совершенства, на которой она смогла, как бы силой волшебства, вызвать к жизни картины Рафаэля, статуи Торвальдсена, музыку Паганини.»
Ф. Энгельс |
В этом небольшом сообщении мы поговорим о хирургии кисти.
По словам Ф. Энгельса кисть «не только исполнительница человеческой воли, но и воспитательница сознания, строительница мозга в процессе эволюции человека». Представительство кисти в коре больших полушарий головного мозга соизмеримо с представительством других участков тела. Именно многовариантность управления мышцами предплечья и кисти, изощренный чувствительный аппарат ладонной поверхности кисти и пальцев позволяет нам выполнять многообразные действия, оценивать вес и форму предметов, придавать кисти различные положения, необходимые для определенных видов деятельности.
В зависимости от текущей задачи мы используем шесть видов захвата кисти: крючковой, межпальцевой, плоскостной, щипцовый, цилиндрический, шаровой. Захваты кисти могут совершенствоваться в зависимости от характера производственных действий человека. Так, тяжёлая работа, ряд видов спорта приводят к ороговению эпидермиса, снижают осязание и болевую чувствительность. Взгляните на руки молотобойца или человека, занимающегося спортивной гимнастикой. Напротив, работа, требующая мелкой моторики, например, ремонт часовых механизмов, сопровождаются повышением уровня осязательной чувствительности (познавательная чувствительность).
Выполнение ряда действий, например, взятие с гладкой поверхности листа бумаги, монеты, зёрен, невозможно без ногтевых пластинок. Хотя ногти не имеют чувствительного аппарата, вышеописанные действия осуществляются с участием рецепторов кожи.
Кисть и рука в целом тесно связаны с образом нашего мышления, переживаниями, трудом. Эти органы — часть нашего языка. Иногда жестом можно сказать то, для чего не находятся слова.
Утрата функций кисти – трагична не только в том, что утрачивается не имеющий аналогов чувствительный и исполнительный механизм. Вместе с потерей кисти или её частей нарушается работа значительных зон головного мозга.
Хирургия кисти — это термин, который охватывает множество оперативных вмешательств, направленных на восстановление функции кисти и пальцев. Параллельно с решением задач восстановления функции решаются также эстетические проблемы – кисть должна выглядеть как можно более нормально.
Реконструктивные операции на кисти могут потребоваться по ряду причин:
- Травмы;
- Остеоартрит и ревматоидный артрит, которые изменяют и повреждают структуры кисти;
- Дегенеративные изменения тканей кисти;
- Врождённые дефекты кистей и пальцев;
- Инфекционные поражения тканей кисти;
- Компрессионные синдромы, сущность которых заключается в возникновении препятствий для функционирования нервов кисти;
- Новообразования скелета и мягких тканей кистей.
В зависимости от причин, приводящих к нарушению функции кисти, хирург стоит перед выбором методов проведения операций или их комбинаций. Важным решением может стать планирование последовательности операций и реабилитационных мероприятий, для проведения которых может потребоваться достаточно много времени. Коротко охарактеризую наиболее распространённые виды вмешательств на кисти.
Кожная пластика
Пересадка кожи на кисти включает в себя закрытие дефектов, возникших в результате травмы или иссечения рубцов, нвообразований. Эта операция чаще всего проводится при ампутациях или травмах кончиков пальцев. Пересадка кожи производится путём взятия фрагмента здоровой кожи из другой области тела, называемой донорским участком, и подшивания трансплантата к повреждённой области.
Перемещение кожных лоскутов
Кожные лоскуты, используемые для закрытия дефектов, при этой технологии предусматривают сохранение собственного кровоснабжения. Используемый участок кожи включает в себя нижележащие кровеносные сосуды, иногда и мышцы. Лоскуты могут быть использованы, когда область, на которой отсутствует кожа, не имеет хорошего кровоснабжения, например, в результате травмы сосудов или обширного повреждения тканей.
Репозиция (сопоставление) переломов и фиксация
Метод используется при переломах костей кисти и фаланг пальцев. Целью операции является сопоставление фрагментов костей и удерживает их до момента наступления сращения. В настоящее время существует множество технологий остеосинтеза, использующих отрезки спиц, микропластины, аппараты внешней фиксации или гипсовые повязки.
Восстановление сухожилия
Сухожилия — это соединительнотканные пучки, которые соединяют мышцы с костью и служат для передачи мышечного сокращения, генерирующего движения в суставах кисти и пальцев. Восстановление сухожилия — сложная операция из-за особенностей структуры и пространственного расположения сухожилия. Повреждения сухожилий могут возникнуть из-за инфекции, травмы или спонтанного (самостоятельного) разрыва. Существует 3 типа восстановления сухожилий: первичное, отсроченное первичное или вторичное.
Первичный шов сухожилий часто проводится в течение 24 часов после травмы. Это операция по исправлению последствий травмы, однако её проведение требует выполнение ряда условий, оценить которые может только хирург.
Отсроченное первичное восстановление обычно проводится через несколько дней после травмы. Такая тактика может быть продиктована, к примеру, тяжёлым общим состоянием пострадавшего при множественной или сочетанной травме. В последние десятилетия разработаны технологии и препараты, позволяющие снизить вероятность осложнений при отсроченном шве сухожилий.
Вторичная реконструкция может быть выполнена через 2-5 недель или дольше после травмы. Операции могут включать трансплантацию сухожилий, перемещение кожных лоскутов и остеосинтез.
Восстановление нервов
Травма может повредить нервы кисти, что может привести к потере чувствительности и подвижности кисти и пальцев. Некоторые повреждения нервов могут проходить без последствий. В других случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, которое проводится либо при первичном вмешательстве, либо, чаще, примерно через 3-6 недель после травмы. Это лучшее время для восстановления нервов, которые связаны с другими более сложными травмами.
Если нерв перерезан или разорван, его можно сшить, если позволяет длина сохранившихся концов. В некоторых случаях может потребоваться пластика дефекта повреждённого нерва пучками нервов, взятых из других частей тела. Подобные операции могут длиться несколько часов и, как правило, требуют работы под микроскопом.
Фасциотомия
Операция проводится, чтобы помочь в лечении компартмент-синдрома. Это болезненное состояние возникает, когда в небольшом пространстве, образованном фасциями и костными образованиями, возникает отёк и повышается внутритканевое давление. Возрастающее внутритканевое давление может препятствовать притоку крови к тканям и нарушать их функцию. Компартмент-синдром на предплечье может вызвать гибель мышечной ткани и развитию тяжелейших контрактур.
Для фасциотомии хирург рассекает кожу и фасцию. Это снижает давление, позволяет восстановить кровоток в мышечной ткани. Если уже наступил некроз части тканей, они иссекаются в ходе операции. Рана, как правило, не ушивается. Это сложная ситуация, как для пациента, так и для врача, требующая напряжения моральных сил обоих участников проблемы.
Санация и хирургическое дренирование
Инфекции тканей кисти и пальцев весьма распространены. Из лечение может включать иммобилизацию, придание возвышенного положения, назначение антибиотиков и провдеение хирургического вмешательства. Целью таких операций является вскрытие гнойных полостей и их хирургическое дренирование. При обширных гнойных поражениях для удаления омертвевших и загрязнённых тканей они иссекаются, что предотвращает дальнейшее распространение процесса и способствует заживлению. Ответственностью и большой моральной нагрузкой для хирурга является принятие решения об объёме удаления тканей и планирование дальнейшей реконструкции.
Замена сустава
Этот тип операции, также называемый артропластикой, используется в случаях тяжёлого артрита суставов кисти. Сустав, который был разрушен артритом, резецируется и заменяется искусственным суставом. Искусственный сустав может быть изготовлен из металла, пластика, силиконовой резины. Ортопедический рынок предоставляет широкий выбор суставов, однако пациенту следует учитывать, что особенность функционирования суставов кисти не предполагает значительные физические нагрузки на заменённый сустав
Реплантация кисти и пальцев
Необходимость и возможность операции, направленной на повторно прикрепление отсечённой или оторванной части пальца или кисти. Цель операции состоит в том, чтобы восстановить как можно больше функций, утрачиваемых при потере кисти или пальца. При реплантации используется микрохирургия. Это сложный вид операции, при который используются микроинструменты, специальные шовные материалы и микроскоп. В некоторых тяжёлых случаях может потребоваться более одной операции.
Заболевания мягких тканей и сухожильного аппарата кисти
Контрактура Дюпюитрена
Болезнь Дюпюитрена является наиболее распространённым наследственным доброкачественным хроническим прогрессирующим заболеванием, которое приводит к фиброзным изменениям ладонной и пальцевой фасции и прилегающих мягких тканей. Прогрессивное уплотнение и укорочение тканей вдоль линий механического натяжения создаёт нарушения движений пальцев. Сформировавшаяся контрактура (резкое ограничение разгибания пальцев) является конечным результатом болезни Дюпюитрена.
Способов профилактики и эффективного безоперационного лечения контрактуры Дюпюитрена пока не существует. Основные варианты лечения варьируют от малоэффективных инъекций препаратов, размягчающих рубцовую ткань, до иссечения изменённых тканей.
Поскольку современные методы лечения направлены только на уже изменённые ткани и контрактуру, а не на причину болезни, то часто встречаются как рецидивы (повторное появление клинического заболевания в оперированной области), так и прогрессирование (появление заболевания после лечения в ранее неизменённых областях).
Совершенствование методов малоинвазивной хирургии привело к появлению операций, выполняемых с помощью инъекционных игл с ультразвуковым контролем действий хирурга. Техника предусматривает введение иглы и пересечение изменённых волокон ладонного апоневроза без рассечения кожи. Следует подчеркнуть, что эта техника применима далеко не ко всем формам контрактуры Дюпюитрена.
Щёлкающий палец
«Щёлкающий палец» или стенозирующий тендовагинит проявляется фиксацией пальца в определенном положении в одном или нескольких суставах. Заболевание может поражать любой палец или несколько пальцев одновременно.
Стенозирующий лигаментит проявляется болью по ходу сухожилия пальца при его сгибании, иногда щелкающим звуком, сопровождающим «застревание» пальца в согнутом положении. По мере прогрессирования заболевания палец может утратить способность сгибаться или разгибаться. Чаще всего поражаются 1, 4 и 5 пальцы.
Устранение причины блокирования пальца достигается несколькими путями:
- Открытая операция: Хирург делает небольшой разрез на ладони, а затем рассекает кольцевидную связку, что устраняет препятствие для скольжения сухожилия.
- Операция чрескожного рассечения: проводится с использованием иглы, которой рассекают связку. Этот вид операции не оставляет раны.
- Теносиновэктомия: иссечение оболочки сухожилия и рассечение кольцевидной связки, которые чаще всего проводятся при ревматоидном артрите.
Большинство специалистов традиционно отдают предпочтение открытой хирургии, поскольку она имеет очень низкий риск осложнений.
Синдром карпального канала
Синдром запястного канала проявляется онемением, покалыванием, слабостью кисти из-за сдавления срединного нерва в канале, расположенном при входе на кисть. Все, что уменьшает объем пространства (рубцы, липомы, гигромы) в запястном канале, может привести к развитию этого синдрома. Кроме того, причиной возникновения синдрома запястного канала могут быть:
- Повторяющиеся движения рук и запястий, например, работа компьютерной мышью с использование опоры для кисти или повторяющиеся удары предплечьем о твёрдые предметы.
- Неправильно сросшиеся переломы костей запястья, лучевой кости, вывихи костей запястья, большие экзостозы при остеоартрите лучезапястного сустава.
При выраженной клинике синдрома запястного канала единственным эффективным методом его разрешения является хирургическое вмешательство. Во операции по освобождению запястного канала разрезается поперечная связка запястья, что ослабляет давление на срединный нерв и снимает симптомы синдрома запястного канала.
Операция, как правило, не требует длительного пребывания в стационаре, поскольку она проводится делается под местной анестезией, и Вы можете отправиться домой в тот же день.
Каковы риски операции на кисти?
Большинство рисков операций сопряжены с рисками наркоза и кровотечения. Дополнительные риски, связанные с хирургическим вмешательством, в значительной степени зависят от типа выполняемой операции и могут включать:
- Инфекционные осложнения;
- Нарушение заживления раны или формирование грубых рубцов;
- Потеря чувствительности отдельных пальцев или кисти в целом, нарушение движений кисти или пальцев